根管治療術是牙髓病、根尖周病最有效的治療方法。近年來，隨著新型材料和器械的研發應用，使根管治療術的成功率有了顯著提高，但由于根管系統的復雜性、器械操作的局限性以及一些醫源性因素，根管治療失敗的病例仍時有發生。而對于這些失敗的病例，非手術性根管再治療術則是其首選的治療方法。

　　根管再治療術首先需要通過去除根管內原有的充填物，以便重新建立根管通道，然后再次對根管進行徹底預備、消毒并完成嚴密充填；其中有效去除根管內原充填物即是進一步清理根管內感染的前提條件，也是決定根管再治療成敗的關鍵步驟。牙膠和封閉劑是臨床最常用的根充材料，目前用于去除這些根充材料的方法有多種，如手用不銹鋼器械、機用鎳鈦器械、化學溶劑以及攜熱器、超聲器械、激光等。

　　近年來，機用鎳鈦器械以其優越的操作性已被廣泛應用于根管治療和再治療中，除專門設計的鎳鈦再治療銼外，一些新型根管預備器械也被推薦用于根管再治療時去除根管內的充填材料。本文就根管再治療中用于去除根充物的主要機用鎳鈦銼系統的類型、清理效果以及安全性等作一綜述，以期為臨床上進行根管再治療時選擇適合的操作器械提供參考。

　　1.1專用的根管再治療鎳鈦系統

　　專門設計用于根管再治療的機用鎳鈦系統具有以下特點：材質主要為傳統型鎳鈦合金；初始器械的長度較短而且剛度高，部分再治療銼的尖端帶有切削功能，有利于器械穿透充填材料并快速到達工作長度；均為持續旋轉運動，且推薦轉速相對較高，以加速器械與充填物摩擦產熱而軟化牙膠；多采用冠向下預備技術，器械刃部螺旋凹槽采用從尖部到柄端漸變設計有助于碎屑排出。目前，臨床上常用的專用根管再治療鎳鈦系統有以下幾種。

　　1.1.1ProTaper Universa lRetreatment根管再治療鎳鈦系統

　　ProTaper Universal Retreatment鎳鈦系統（Dentsply Maillefer，瑞士），簡稱PTUR，該系統包括3支銼：D1（#30/0.09，16mm）、D2（#25/0.08，18mm）和D3（#20/0.07、22mm），其橫截面均呈凸三角形，并有3條切割刃。D1尖端帶有切割功能可快速穿透牙膠，D2和D3尖端無切割刃，可有效防止側穿及臺階發生。D1、D2用于去除根管上和根管中1/3的充填材料，D3用以去除根尖1/3的充填物并達到工作長度，其推薦轉速均為500r/min。最后需用ProTaperUniversal成形銼進行根尖區的再預備成形。

　　1.1.2D－RaCe根管再治療鎳鈦系統

　　D－RaCe鎳鈦系統（FKG，瑞士）包括2支銼：DR1（#30/0.10，15mm）、DR2（#25/0.04，25mm），其表面均經過電解拋光處理，橫截面均呈三角形。DR1尖端帶有切割功能，主要用于去除根管上段的牙膠，DR2尖端為無切割功能的導向尖，主要用于去除根管中、下段的充填材料并達到工作長度。DR1和DR2的推薦轉速分別為1000r/min和600r/min。根尖區的再預備成形需要使用常規機用鎳鈦預備器械完成。

　　1.1.3MtwoR根管再治療鎳鈦系統

　　MtwoR鎳鈦系統（VDW，德國）包含兩支銼：R1（#25/0.05）、R2（#15/0.05），其橫截面均呈S型，并有兩條切割刃，與根管壁幾乎呈垂直接觸，切割效率高。器械的切削刃間距和螺旋角從尖部到柄端逐漸增大，利于穿透牙膠、疏通根管并達到工作長度。MtwoR采用單一長度法預備，R1和R2均需預備至工作長度，有別于上述兩種再治療銼系統。R1和R2的推薦轉速均為300r/min。最后需使用Mtwo常規鎳鈦預備器械來完成根尖區的再預備。

　　1.1.4R－Endo根管再治療鎳鈦系統

　　R－Endo鎳鈦系統（Micro－Mega，法國）由6支銼組成：其中Rm（#25/0.04）為不銹鋼材質的手用銼，Re（#25/0.12，15mm）、R1（#25/0.08，15mm）、R2（#25/0.06，19mm）、R3（#25/0.04，23mm）、Rs（#30/0.04，25mm）為傳統鎳鈦合金材質的機用銼，其橫截面均呈三角形，尖端均無切割功能。Rm用于探查根管口，Re用于去除牙本質懸突和根管口的充填材料以便建立直線通道，R1、R2、R3分別用于去除根管上、中、下段的充填材料，Rs用于進行根尖區的再預備；其推薦轉速均為300r/min。

　　1.1.5GPR根管再治療鎳鈦系統

　　GPR鎳鈦系統（Mani，日本）包括4支銼；1S（#70/0.04）、2S（#50/0.04）、3N（#40/0.04）、4N（#30/0.04），其中1S、2S為不銹鋼，3N、4N為傳統鎳鈦合金。其橫截面均成逗點狀，只有一條切割刃，能減少器械的卡榫；GPR螺紋間距較寬，凹槽從尖部到柄部逐漸變深，尖端為無切割功能的導向尖。使用GPR時，可選用1S和2S任1支與3N或4N組合，其中1S或2S主要用于去除根管中上段的大塊牙膠，3N或4N主要用于去除根尖區域的充填物和完成根尖區的再預備，其推薦轉速為均500～1500r/min。

　　1.2新型機用鎳鈦預備系統

　　近年來，隨著材料和設計的改進，一些新型機用鎳鈦器械也被用于根管再治療時去除根管內的充填物。其最主要特點是：①采用熱處理的合金材料制成，彈性和抗折性能均優于傳統鎳鈦合金器械；②獨特的運動學設計進一步提高了器械的安全性和碎屑清理能力；③無切割功能的尖端設計，可減少臺階、側穿的發生率；④使用的器械數量少，操作更加簡便，并可同時完成根充物的去除和根管再預備。

　　1.2.1ProTaper Next鎳鈦系統

　　ProTaper Next鎳鈦系統（Dentsply Maillefer，瑞士）簡稱PTN，由5支銼組成：X1（#17/0.04）、X2（#25/0.06）、X3（#30/0.07）、X4（#40/0.06）、X5（#50/0.06）。該系統是ProTaper Universal的升級產品，采用M－wire合金制成，其橫截面為偏心矩形、變錐度設計，由于矩形截面中只有兩個點與根管壁接觸，從而提供了更大的碎屑溢出空間；此外，其特殊的截面設計能使銼呈蛇形搖擺的非對稱運動，不僅增加了PTN的中心定位能力，同時也提高了根管成形效率。

　　1.2.2Reciproc鎳鈦系統

　　Reciproc鎳鈦系統（VDW，德國）由3支銼組成：R25/08、R40/06、R50/05。該系統由M－wire合金制成，其橫截面呈S型，器械尖端為無切割功能的安全引導尖。采用“平衡力”原理設計的Reciproc在逆時針方向旋轉150°時可主動切割根管壁，而在順時針方向旋轉30°時則可釋放扭轉壓力并有效排除碎屑。這種特殊的往復式運動不僅能降低器械因扭轉疲勞而折斷的風險，還能更好的順應根管原始解剖形態，從而減少根管偏移、臺階、側穿的發生。而且單支銼即可完成根管預備，使其操作更加簡便。

　　1.2.3Waveone鎳鈦系統

　　Waveone鎳鈦系統（Dentsply Maillefer，瑞士）包括Small（#21/0.06）、Primary（#25/0.08）、Large（#40/0.08）3種型號，與Reciproc相同的是兩者均由M－wire合金制成，且尖端無切割功能，并可采用單支銼技術進行根管預備。但兩者的橫截面設計不同，Waveone尖端為改良的凸三角形，而工作端的中上部為凸三角形。Waveone系統內各型號采用不同錐度設計，即：Small為恒定錐度，而Primary和Large為可變錐度，且從尖端到柄部逐漸減小。其往復式運動的旋轉角范圍較Reciproc更大，為170°的逆時針切割角和50°的順時針回旋角。

　　1.2.4TFA鎳鈦系統

　　TFA鎳鈦系統（SybronEndo，美國）包括3支銼：ML1（#25/0.08）、ML2（#35/0.06）和ML3（#50/0.04），其橫截面均呈三角形，且尖端無切割刃。TFA是TF銼的改良產品，由R－phase合金擰制而成，并通過表面去氧化處理以減少器械表面的微缺陷，從而提高了其抗折斷性能。該系統工作模式特殊，因配有自適應模式的馬達，可將持續旋轉運動和往復式運動相結合。當阻力較小時，TFA做0～600°持續旋轉運動，而當器械扭矩加載過大時則會自動轉變為改良的往復式運動，運動范圍為－50°～360°。

　　2.機用鎳鈦銼清除根管內充填物的效果

　　機用鎳鈦銼主要借助高速旋轉下摩擦軟化牙膠和高效的切割作用去除根管內充填材料，其去除速度和清除效果均顯著優于手用器械，但不同設計的鎳鈦器械之間清理效果不盡相同。專門設計的再治療銼系統雖在根管再治療中應用較廣，但有關各系統去除根充物的效果，相關研究的結論并不統一。Iribo等通過掃描電鏡觀察了PTUR和MtwoR的清除效果，結果發現，PTUR的清除效率和操作時間均優于MtwoR。而Marfisi等利用CBCT進行檢測時則得出了不同的結論，即PTUR和MtwoR預備后，其根管內充填物的殘留率無顯著性差異，但在去除速度方面以MtwoR更快。同樣，D－race的再治療效果在不同的實驗中也得出了不同結論。

　　Rodig等利用Micro－CT評價彎曲根管內牙膠的去除效果時發現，D－race的清除效率明顯優于PTUR，且耗時更短；而Colaco等應用牙齒劈裂法發現兩者去除根充物的效果無顯著差異，且D－race耗時更少；另一項研究則發現，D－race的清除效率明顯低于PTUR。上述研究結果差異的主要原因可能是評價方法和研究對象不同。除此之外，另有研究結果還顯示，MtwoR的清除效率低于R－endo，提示冠向下技術較單一長度法更有利于碎屑的排出。

　　也有研究發現，GPR再治療銼的清除效率、速度均低于PTUR、MtwoR，并認為可能與GPR的單刃設計所導致的切割效率不足有關。新型常規鎳鈦預備器械不僅用于根管預備成形，也可用于再治療中去除充填材料，尤其是彎曲根管。已有研究表明，常規根管預備鎳鈦銼去除充填物的效率與再治療銼相當甚至更好。Rios等比較了單支銼系統與PTUR再治療銼系統對直根管內牙膠的去除效果，結果顯示，Reciproc、Waveone、PTUR預備后的牙膠殘留率相近，無顯著差異。

　　Rodig等也曾得出過相似的結論，并提出Reciproc與PTUR在彎曲根管內具有相近的清除率和速度。而Zuolo等的研究則發現，Reciproc的清除效果明顯優于MtwoR再治療銼，且單支銼技術更為省時。Ozyurek等應用牙齒劈裂法比根管再治療效果時發現，在直根管內PTN與PTUR有相似的清除效率，且優于TFA、Rciproc。Crozeta等采用MicroCT評價法得出，在橢圓形根管內TFA與PTUR的清除效率相近，且均優于Reciproc。目前，對于各種鎳鈦銼系統的再治療效果尚無定論。但已有的研究均表明，所有鎳鈦銼系統用于根管再治療時都不能完全清除根管內的充填物。

　　有學者提出鎳鈦器械之間的聯合應用或與其他再治療技術、方法的聯合應用可明顯減少根管充填物的殘留，獲得更佳的清理效果?；谔厥庠O計理念的SAF和XP－EndoFinisher鎳鈦銼可通過增加與根管壁的接觸范圍和蕩洗作用，可使橢圓形或不規則根管達到更徹底的清理。Keles、Abramovitz等的研究均證實，再治療銼處理后輔助使用SAF顯著提高了根管壁的清潔度。近期的兩項研究均顯示，聯合使用XP－EndoFinisher，可使根管內充填物的殘留量降低69%和66.8%。

　　另有研究也表明，鎳鈦器械輔助以超聲蕩洗或Er：YAG激光可顯著減低根管內牙膠碎屑的殘留量。目前，有關溶解劑的使用尚存爭議，有研究指出，使用溶解劑雖無法提高根管內充填物清除率，但可通過其溶解、軟化作用而有利于器械對牙膠的滲透和去除，從而顯著提高工作效率。但也有研究顯示，被溶解、軟化的牙膠碎屑易粘附于根管壁，可形成玷污層或進入根管不規則區域，反而會增加清理難度。此外，氯仿的細胞毒性和致癌性也限制了其在臨床上的應用。但當細小彎曲根管內的牙膠取出困難時，在使用機用鎳鈦銼的同時仍推薦輔助使用低毒性的氟烷、桉油精及橙油等以提高工作效率。

　　器械使用的安全性是影響根管再治療效果的重要因素，也是臨床醫生選擇器械時所關注的重點。機用鎳鈦銼錐度大、轉速高，且缺乏手感，故容易發生扭轉疲勞和彎曲疲勞而折斷。Rodig等研究發現，在去除彎曲根管內牙膠時，有5支PTUR（20%）和4支D－RaCe（25%）出現了器械分離，而手用H銼組則無器械分離，表明傳統機用鎳鈦再治療銼發生器械分離的幾率高于手用器械。不同材料屬性的鎳鈦銼系統，其抗折性能亦不相同。

　　新型鎳鈦預備器械由熱處理技術制造的R－phase、M－wire鎳鈦合金制成，而專用的再治療銼系統則是由傳統鎳鈦合金制成，前者具有更佳的抗器械分離能力，安全性有所提升，但研究發現其在去除致密牙膠時也同樣存在器械分離的風險。此外，器械預備時對根管壁的作用力也是影響其操作安全性的重要因素。Rodig等分別使用PTUR、Reciproc、H銼去除彎曲根管內牙膠并對其安全性進行了比較，結果顯示，僅PTUR組中有3例（D1）發生側穿，表明PTUR的切割尖端設計增加了側穿的幾率。

　　Topcuoglu等研究發現，再治療過程中，機用鎳鈦再治療銼MtwoR、PTUR組的根尖劈裂發生率明顯高于手用H銼組，推測其原因可能與機用鎳鈦銼的錐度大、旋轉圈數多、產生的應力更大有關?？傮w而言，大錐度、切割尖端及高轉速等均可增加機用鎳鈦銼的使用風險，并使其在彎曲根管內的安全性進一步降低。

　　綜上所述，目前應用于根管再治療的機用鎳鈦系統種類繁多，并各具特點。在臨床上進行根管再治療術時，操作者應熟悉根管解剖形態，了解不同器械的特性并掌握正確的操作技術，可進一步降低安全風險；多種再治療技術和方法的聯合應用可獲得較好的再治療效果。